O želudačnim kilama

Želudačne kile, hijatus hernije (lat. hernija hiatus oesophagi) ili dijafragmalne hernije, predstavljaju prelazak (prolaps ili hernijaciju) delova želuca kroz otvor jednjaka na dijafragmi u grudni koš. Hernija, odnosno kila, se sastoji iz kilne kese koju formira trbušna maramica i kilnog sadržaja koju čini deo, a ponekad i ceo želudac. Ređe, u sadržaju kilne kese se mogu naći i drugi organi kao što su omentum, tanko i debelo crevo.

Kod želudačnih kila barijera ili donji stezač jednjaka (donji ezofagealni sfinkter) sprečavanja refluksa želudačnog sadržaja u jednjak je jako oslabljen, što dovodi do simptoma poput gorušice i vraćanja hrane (regurgitacije), odnosno nastanka gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB).

Želudačna kila je prisutna kod oko 60% osoba starijih od 50 godina. Kada postoji želudačna kila refluksni ezofagitis odnosno gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) je prisutna u 70% bolesnika, ali svega 50% ima tegobe.

Uopšteno sve hernije hijatusa jednjaka se mogu podeliti na dve velike grupe:

  • Male ili klizajuće (tip I)

  • Velike (Tip II-IV)

Klizajuće (male) želudačne kile

Klizajuće, aksijalne ili “sliding” hernije otvora jednjaka se karakterišu prodorom (hernijacijom) spoja između jednjaka i želuca (ezofago-gastričnog prelaza – EGP) i gornjeg dela želuca kroz otvor jednjaka na dijafragmi u zadnji deo sredogruđa (medijastinuma).

S obzirom da je prtisak u trbuhu veći od pritiska u grudnom košu, olakšan je prolazak želuca u grudni koš. Usled stalne razlike u pritiscima, spoj izmedju jednjaka, želuca i dijafragme vremenom slabi i samim tim dozvoljava gornjem delu želuca da prođe kroz otvor na dijafragmi. Bilo koje dodatno povećanje pritiska u trbuhu (kašalj, naprezanje, trudnoća) još više potencira ovakvu hernijaciju. Kada se javi hernijacija, spoj izmedju jednjaka i želuca pomera se naviše kroz hijatus. Ako postoji i udruženo oštećenje donjeg ezofagealnog sfinktera (DES-a), razviće se GERB. Oko 80% pacijenata sa GERB-om ima aksijalnu herniju hijatusa jednjaka što predstavlja značajnu razliku u odnosu na zdravu populaciju (oko 40%).

Uzrok

Razlog nastanka klizajuće hijatus hernije za sada nije poznat, ali je najverovatnije posledica kombinacije nekoliko faktora kao što su poremećaj vezivnog tkiva sa slabošću mišićnog i tetivnog dela dijafragme, kao i povećanog pritiska u trbuhu. Tokom vremena, dolazi do progresivnog pomeranja spoja izmedju jednjaka i želuca (EGP-a) u grudni koš.

Na osnovu ukupnog skraćenja jednjaka, klizajuće hernije mogu se podeliti na tri osnovna oblika:

  • Slabost otvora na dijafragmi (hijatusa)

  • Koncentrična hernija hijatusa jednjaka < 2 cm

  • Veće hijatus hernije > 2 cm

Za razliku od slabosti hijatusa ili otvora na dijafragmi gde se radiografski ne verifikuje postojanje hijatus hernije, ali se dokazuje endoskopijom, radiografska verifikacija je evidentna kod koncentričnog tipa.

Osnova podele klizajućih hijatus hernija na manje i veće od 2 cm se nalazi u samoj funkcionalosti DES-a. Dokazano je da bolesnici sa GERB-om, ali sa hernijom hijatusa manjom od 2 cm imaju skoro normalne vrednosti bazalnog pritiska i dužine DES-a. Sa druge strane kod bolesnika sa hijatus hernijom od 2 ili više cm postoji značajno smanjenje sva tri parametra (bazalni pritisak, ukupna i abdominalna dužina DES-a) koji predstavljaju osnovu antirefluskne barijere i funkcionalnosti samog DES-a.

Klinička slika

Većina osoba sa klizajućom hijatus hernijom nema nikakve simptome i ona se uglavnom otkriva slučajno prilikom radiografskog ili endoskopskog pregleda.

Dominantni simptomi kod bolesnika sa aksijalnim hijatus hernijama su gorušica, regurgitacija a ređe disfagija i retrosternalni bol.

Klinička slika kod bolesnika sa ovakvom hernijacijom nema veći značaj, ali pojava refluksnog erozivnog ezofagitisa predstavlja poseban problem. U dijagnozi ovog oboljenja važno je da se otkrije postojanje hernije i da se odredi da li je refluks želudačnog sadržaja uzrok ezofagitisa.

U pojedinim slučajevima, kod bolesnika sa hernijom hijatusa klizajućeg tipa i hroničnim GERB-om, dolazi i do pojave peptičnih suženja (stenoza) jednjaka. U inicijalnim fazama ove bolesti suženje nastaje usled edema i mišićnog spazma i predstavlja reverzibilnu fazu. Učestao refluks dovodi do progresivnog kružnog oštećenja tkiva koja se širi kroz zid jednjaka.

Kao krajnji rezultat ovog procesa nastaje ožiljavanje koje dovodi do stvaranja tipičnog ožiljnog tkiva sa posledičnim ireverzibilnim suženjem. Ovako zahvaćen segment distalnog jednjaka, uglavnom je zadebljan i skraćen, prevashodno usled ožiljnog tkiva. Prevalenca peptičnih stenoza kod bolesnika sa GERB-om iznosi u proseku oko 10%, a samo suženje uglavnom je dugačko 1cm, ali može biti i značajno duže.

Velike želudačne kile

Sve velike hernije hijatusa jednjaka se dele na tri velike grupe: paraezofagealne, mešovite i kombinovane. Zajedničko za ovaj tip hernija hijatusa jednjaka je što ako je to moguće hirurško lečenje predstavlja prvi terapijski izbor.

Klinička slika

Simptomatologija bolesnika sa velikim hernijama hijatusa je često veoma nespecifična i može ukazati na oboljenja nekih sasvim drugih organa. Kao primarni simptom ovi bolesnici mogu imati tup bol u predelu iza grudne kosti ili u samim gudima, kratak dah (uzrokovan pritiskom same žludačne kile na dijafragmu) kao i osećaj lupanja srca (najčešće usled nadržaja na nervus vagus, kao i direktno na srčani mišić i velike krvne sudove).Veoma česti simptomi takodje su i rana sitost, bol u grudima nakon jela kao i regurgitacija uglavnom slabo svarene hrane. Simptomi gorušice su kod ovih bolesnika redji, jer velika želudačna kila pritiska završni deo jednjaka i tako delimično sprečava vraćanje želudačne kiseline.

Paraezofagealne (rolling) hijatus hernije - tip II

Kod paraezofaegalnih hernija kardija želuca odnosno ezofagogastrčni prelaz ostaju pozicionirani u trbuhu, dok samo fundus želuca prolabira kroz otvor na dijafragamalni pored jednjaka. Kod ovih bolesnika postoji defekt u dijafragmi sa leve strane jednjaka, odnosno izrazita oslabljenost levog krusa hijatalnog otvora. Prirodni tok je progresivno povećanje što dovodi do pojave prvo mešovitog tipa hernije, a u svojoj završnoj fazi i uvrtanja želuca (volvulusa) pri čemu dolazi do približavanja pilorusa i kardije želuca, i do nastanka kompletnog pozicioniranja želuca u grudnom košu.

Najčešći simptom predstavlja disfagija a ne gorušica zbog pritiska gornjeg dela želuca na završni deo jednjaka. Ove vrste hernije se izuzetno retko sreću u svakodnevnoj kliničkoj praksi.

Retku podgrupu paraezofagealnih hernija predstavljaju bolesnici sa „parahijatalnim hernijama“ kod kojih dolazi do očuvanja pojedinih mišićnih vlakana dijafragme između samog jednjaka i fundusa želuca.

Mešovite (mixta) hijatus hernije - tip III

Mešovita hernija hijatusa jednjaka tipa III se karakteriše kombinovanim proksimalnim pomeranjem ezofagogastričnog prelaza (EGP) i fundusa želuca kroz široko otvoren hijatus jednjaka na dijafragmi u grudni koš. Kod ovih bolesnika dolazi do značajnog slabljenja i rastezanja otvora jednjaka na dijafragmi. Najverovatnije je ovaj tip hernije primarno započet kao tip II, ali je usled razvlačenja i progresivnog uvećanja otvora jednjaka, pre svega njegove leve strane, došlo do pomeranja EGP-a iznad nivoa dijafragme. Dok se pravi tip II paraezofagealne hernije hijatusa u kliničkoj praksi izuzetno retko sreće, tip III je neuporedivo češći.

Bolesnici sa ovim tipom hernije imaju pored osećaja gorušice i veoma česte regurgitacije, vraćanje hrane praćene učestalim kašljem usled postojanja refluksa želudačnog sadržaja u traheobronhijalno stablo.

Kombinovane hijatus hernije - tip IV

Kombinovane, tip IV hijatus hernije su povezane sa najvećim defektom u otvoru dijafragme, pri čemu pored želuca dolazi i do hernijacije drugih intraabdominalnih organa: velikog omentuma, slezine, tankog i debelog creva, levog lobusa jetre a ponekad i pankreasa. Ovakvi tipovi hernija se nazivaju i „upside down stomach“ ili venter reversus, jer su najčešće praćene potpunim pozicioniranjem želuca u grudnom košu, sa sledstveni uvrtanjem samog želuca (volvulus) oko svoje vertikalne ili horizontalne ose.

U odredjenom broju slučajeva bolesnici sa ovim tipom hernija i volvulusom želuca mogu imati trijadu simptoma koje je prvi opisao nemački hirurg Moritz Borchardt (1868 – 1948):

  • jak bol u epigastrijumu ili iza grudne kosti

  • izrazito podrigivanje ali bez povraćanja

  • nemogućnost da se plasira nazogastrična sonda

Komplikacije

Komplikacije postojanja tipa II, III i IV hernije hijatusa jednjaka, su uglavnom mehaničke prirode. Najčešće komplikacije su ulceracije sluznice želuca, u nivou gde dijafragma vrši pritisak na njega. Kako posledica takvog pritiska nastaje i sledstveno sprečavnje adekvatne cirkulacije, sa posledičnim krvarenjem i anemijom, nekrozom i eventualnom perforacijom (Cameron-ovi ulkusi). Drugi najučestaliji simptomi su disfagija ili afagija. Ove komplikacije nastaju usled pritiska fundusa želuca na završni deo jednjaka ili usled kompletnog uvrtanja želuca u grudnom košu. Kod pacijenata se mogu javiti i simptomi koji ukazuju na postojanje ekstraezofagealnih masnifestacija, poput onih na disajnim putevima, odnosno na larinksu, traheji ili plućima, koje u najvećem broju slučajeva nastaju zbog aspiracije, odnosno prelaska želudačnog sadržaja u disajno stablo i pluća.

Lečenje

Hirurgija GERB-a i želudačnih kila ili stručno antirefluksna hirurgija (ARH), omogućava doživotnu anatomsku i fiziološku zaštitu jednjaka od štetnog delovanja želudačnog sadržaja, u isto vreme sprečavajući nastanak teških komplikacija.

Kao rezultat razumevanja gorušice i želudačnih kila i njenih posledica, laparoskopska ARH je postala jedna od najčešćih minimalno invazivnih hirurških procedura. Broj antirefluksnih operacija u svetu u XXI veku se utrostručio, pre svega jer se sprovodi u ranim fazama bolesti, kada još nisu nastale ozbiljne i životno ugrožavajuće komplikacije.

Indikacije

Za sada ne postoje univerzalno prihvaćene indikacije za antirefluksnu hirurgiju (ARH). Većina indikacija za ARH je u suštini relativna, tako da svaki pojedinačni slučaj zahteva veoma pažljivu analizu i procenu. Jedan od osnovnih principa uspeha ARH je dijagnostička potvrda da su simptomi uzrokovani postojanjem gastoezofagealnog refluksa i da pacijenti imaju zadovoljavajući odgovor na terapiju inhibitorima protonske pumpe.

Primarne indikacije za antirefluksnu hirurgiju mogu se svrstati u četiri grupe:

  • Neuspelo konzervativno lečenje (izrazita regurgitacija, neželjeni efekti lekova)

  • Opcionalno i pored uspešnog lečenja (kvalitet života, doživotno uzimanje lekova, troškovi lečenja)

  • Komplikacije GERB-a (displastičan Barrett, peptična stenoza)

  • Ekstra-ezofagealne manifestacije (astma, promuklost i/ili kašalj, bolovi u grudima, aspiracija)

Uopšteno posmatrajući, terapija IPP je često neadekvatna, jer ne rešava osnovni problem nastanka GERB-a, već isključivo njegovu posledicu. Sa druge strane, postoji veliki broj bolesnika koji zahtevaju dugogodišnju medikamentoznu terapiju, tako da se osim svakodnevnog uzimanja lekova postavlja i pitanje kvaliteta života i ukupnih finansijskih troškova. Osnovni problem ipak se nalazi u činjenici da je broj recidiva GERB-a posle prestanka uzimanja medikamentozne terapije izuzetno visok.

Idealni bolesnici za antirefluksnu hirurgiju su oni sa tipičnim simptomima gorušice i patološkim pH metrijskim nalazima, koji imaju odličan odgovor na terapiju IPP, ali su od njih zavisni. Najvažniji aspekt izbora bolesnika za antirefluksnu hiruršku proceduru je potvrda da GER predstavlja osnovni uzrok tegoba bolesnika.

Kontraindikacije

Predpostavljajući da je bolesnik fiziološki zdrav, kao i da je postojanje refluksa adekvatno dokumentovano, ne postoje specifične kontraindikacije za antirefluksnu hiruršku porceduru. Iskustvo je međutim pokazalo da poteškoće tokom laparoskopske procedure mogu nastupiti kod bolesnika sa izrazito velikim levim lateralnim lobusom jetre, kod morbidno gojaznih osoba i kod onih kod kojih je predhodno načinjena gastrointestinalna hirurška porcedura.

Tehnika antirefluksne hirurgije

Osnovni principi antirefluksne hirurgije (ARH) predstavlja obezbeđivanje doživotnog sprečavanja pojave refluksnih simptoma, bez razvoja komplikacija ili pojave drugih simptoma uzrokovanih operacijom. Da bi se ispunili ovi prinipi neophodno je da se antirefluksna procedura u vidu fundoplikacije izvede na tehnički savršen način u visoko specijalizovanim centrima sa velikim iskustvom. Sve antirefluksne hirurške procedure moraju bazirati na sledećim tehničkim faktorima, koji su od presudnog značaja za uspeh same operacije:

  • pozicioniranje jednjaka u trbušnu duplju (abdominalni deo jednjaka od 2 cm bez tenzije)

  • korekcija hijatus hernije (sužavanje otvora jednjaka na dijafragmi)

  • pojačavanje osnovnog pritiska DES-a koriščenjem samo fundusa za plikaciju

  • očuvanje vagusnih nerava i njihovih grana

Laparoskopska fundoplikacija predstavlja zlatni standard u hirurškom lečenju GERB-a i želudačnih kila.

Tehnika laparoskopske fundoplikacije danas je skoro u potpunosti standardizovana uz dva osnovna tipa fundoplikacija koje se mogu načniti u zavisnosti od osnovnog oboljenja: Nissen-ova (Nisenova) i Toupet-ova (Tupeova) fundoplikacija.

Postoperativni oporavak

Izvođenje hirurške intervencije pacijenti obično povezuju sa postojanjem neprijatnog postoperativnog oporavka, praćenog pojavom bola i drugim neželjenim efektima. Minimalno invazivna hirurgija se razvijala sa ciljem da se smanji ostanak u bolnici, minimalizuje postoperativni bol, kao i fenomen velikih ožiljaka i dugotrajan oporavak.

Po buđenju iz anestezije postoji mogućnost pojave lakog bola na mestu hirurških incizija kroz koje se uvode laparoskopski instrumenti. Moguća je pojava mučnine koju izazivaju lekovi koji se koriste u opštoj anesteziji. Imaćete plasiranu nazogastričnu sondu (tanka sonda koja se kroz nos plasira u želudac) u cilju prevencije mučnine i povraćanja do momenta dok želudac potpuno ne povrati svoju funkciju.

Tokom operacije najčešće se plasira tanak dren kroz trbušni zid (moguća je pojava blagih bolova na mestu gde dren izlazi iz trbuha). Nakon rutinskog kontrolnog postoperativnog snimka pluća, bićete prebačni u bolesničku sobu gde ćete ostatak tog dana dobijati infuzine rastvore sa adekvatnom terapijom.

  • Prvi postoperativni dan - Hirurg će ujutro izvaditi nazogastričnu sondu i dren. Neophodno je da se načini kontrolni rendgenski snimak jednjaka i želuca sa konrastom, da bi se uverili da je prohodnost jednjaka uredna, odnosno da je fundoplikacija pravilno pozicionirana. Potom ćete započeti sa unosom tečnosti na usta (peroralno). Dobićete instrukcije da uzimate vodu, čaj i bistre napitke. Tečnost je potrebno uzimati u pravilnim vremenskim intervalima i sporo. Takođe dobijaćete infuzije, ali u redukovanoj količinu u odnosu na neposredni dan operacije.

  • Drugi postoperativni dan - Započećete sa unosom kašaste i lagane hrane, koju je neophodno kompletno sažvakati i sporo jesti u pravilnim vremenskim intervalima, po mogućnosti 5 do 6 puta na dan. Posebno je bitno u ovoj fazi, uzdržavati se od unošenja veće količine hrane odjednom, odnosno od brzog jela i gutanja slabo sažvakanih zalogaja. Lekar će pregledati i previti rane od hirurške intervencije na trbuhu. Ukoliko se postoperativni tok odvoja uobičajeno, bolesnik napušta bolnicu drugi dan nakon operacije.

  • Prvih nedelju dana - Od Vas se zahteva mirovanje u kućnim uslovima, uz lake i kratke šetnje. Poželjno je da se u ovom periodu unosi kašasta hrana, 5-6 puta na dan. Lekar će obično prepisati jedan ili dva leka koja ćete uzimati nakon operacije u cilju minimiziranja eventualnih neželjenih efekata operacije. U ovoj fazi možete osećati povremeno zastajanje čvrste hrane u jednjaku. Ova faza obično brzo prolazi, a karakteristično je da simptom otežanog postoperativnog gutanja iz dana u dan biva sve manji.

  • Prvih mesec dana - Nakon operacije pacijenti se mogu vratiti svojim normalnim dnevnim i radnim aktivnostima već posle 7 dana. Lekar će Vas posavetovati da izbgavate teži fizički rad, naprezanje i prejedanje u ovom periodu. Konci sa operativnih rana se skidaju obično 8 dana nakon operacije. Medikamentoznu terapiju koja Vam je prepisana na otpustu iz bolnice uzimaćete do mesec dana nakon operacije. Kompletan i normalan unos hrane možete početi okvirno dve nedelje nakon hirurške intervencije, uz savet da se i dalje izbegava hrana koja može dovesti do pojave učestalih gorušica ili nadimanja.

Naši eksperti

Prof. dr Aleksandar Simić

specijalista opšte hirurgije

Prof. dr Tomislav Ranđelović

specijalista opšte i digestivne hirurgije

Ass. dr Ognjan Skrobić

specijalista opšte hirurgije

Ass. dr Miljan Milanović

specijalista opšte hirurgije

Cenovnik usluga

  • Specijalistički pregledi
  • Pregled specijaliste

    6.000,00

  • Kontrolni pregled specijaliste, do 15 dana

    5.400,00

  • Pregled profesora

    6.400,00

  • Kontrolni pregled profesora, do 15 dana

    6.000,00

  • Dijagnostika
  • 5.800,00

  • 6.400,00

  • RTG dijagnostika, prvi snimak

    2.500,00

  • RTG dijagnostika, drugi snimak i svaki sledeći

    1.500,00

  • RTG snimanje sa portabilim aparatom, u našoj ustanovi

    7.000,00

  • Opis donetog RTG snimka, drugo mišljenje

    2.000,00

  • Opis donetog CT snimka, drugo mišljenje

    12.800,00

  • 13.000,00

  • 20.000,00

  • Hirurgija jednjaka
  • Ezofagokardiomiotomija po Heller-u i parcijalna fundoplikacija po Dor-u

    laparoskopska operacija kod ahalazije

    472.000,00 - 650.000,00

  • Ezofagektomija sa rekonstrukcijom

    operacija kod karcinoma jednjaka

    1.180.000,00 - 1.416.000,00

  • Hirurgija želuca i dvanaestopalačnog creva
  • Fundoplikacija po Nissen-u

    laparoskopska operacija kod gastroezofagealne refluksne bolesti - GERB-a

    472.000,00 - 650.000,00

  • Fundoplikacija po Toupet-u

    laparoskopska operacija kod gastroezofagealne refluksne bolesti - GERB-a

    472.000,00 - 650.000,00

  • Operacija želudačne kile

    472.000,00 - 650.000,00

  • Totalna gastrektomija sa rekonstrukcijom

    kompletno odstranjivanje želuca zbog karcinoma

    710.000,00 - 950.000,00

  • Subtotalna gastrektomija sa rekonstrukcijom

    uklanjanje dela želuca zbog karcinoma

    710.000,00 - 950.000,00

  • Gastroenteroanastomoza

    bypass operacija kod karcinoma želuca

    450.000,00

  • Vagotomija

    operacija kod peptične ulkusne bolesti

    472.000,00 - 650.000,00

  • Subtotalna gastrektomija

    operacija kod peptične ulkusne bolesti

    472.000,00 - 650.000,00

  • Izvođenje gastrostome
  • Izvodenje nutritivne gastrostome po Stamm-Cader-u

    300.000,00

  • Hirurgija gojaznosti
  • "Sleeve" gastrektomija

    minimalno-invazivno - laparoskopski

    705.000,00

  • "Gastric bypass" po Roux-en-Y

    822.500,00

  • Navedene cene se odnose na operativni zahvat i provedene bolničke dane. Za sve informacije pozovite naš Call Centar na 011 71 51 777.